野口内科 BLOG

  鹿児島市武岡にある野口内科です。
  医療・健康に関することはもちろん、近隣の話題や音楽・本のことなどについて綴ってまいります。

    診療時間 午前  9:00〜13:00
         午後 14:30〜18:30
    休診   日曜・祝日・木曜午後
    電話   099−281−7515
    住所   鹿児島市武岡二丁目28−4
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今年のお盆休みはは8月11日 (土) から15日 (水) です。

7月24日から9月15日頃まで、外壁工事のため駐車場が使えなりますのでご了承下さい。



地震6月18日の午前7時58分、大阪府北部を震源とする最大震度6弱の地震がありました。
このところ日本各地で地震が多いですよね。
5月25日は長野県北部で震度5強、6月17日には群馬県で震度5弱、また今月上旬から房総半島沖を震源とする地震も相次いでいます。
私の住む鹿児島でも、6月12日4時54分に宮崎県沖を震源とする最大震度4 ( 鹿児島市は震度3 ) の地震があり、揺れで目覚めたかどうかがその日の話題の中心になったばかりでした。

私は神戸で阪神淡路大震災を経験していることもあって、当ブログでは地震に関係するコラムもいくつか書いていますが、今回は地震の発生時刻について考えてみたいと思います。

今回の大阪の地震は、ちょうど朝の通勤・通学の時間帯を襲った格好になります。
登校中の小学生が倒れてきた学校のブロック塀の下敷きになるなどして4人の方が犠牲になりました。
また、止まった列車から降りて線路を歩いて駅まで歩く人々の様子や、バスやタクシー乗り場の長い行列などの映像が繰返しニュースで放映されていました。

阪神淡路大震災以降の主だった地震の発生時刻を見てみましょう。
地震の発生時間
阪神淡路大震災や熊本地震は、多くの方が自宅にいる夜間に起きており、建物の崩壊による圧死の方が多かったのが特徴の一つです。
福岡県西方沖地震は、昼前かつ日曜日で、今回の大阪の地震と同様に倒れた壁による犠牲者が出ています。
東日本大震災は、午後のちょうど幼稚園児の降園の時間帯にあたるかと思います。
新潟県中越地震は、帰宅の時間帯に相当します。

地震は、震源がプレートなのか活断層なのか、都市部か山間部か、など様々な要因で我々の生活への影響もだいぶ違います。
そして、季節や発生時刻によってもかなり様相を異にします。
今回の大阪北部を震源とする地震は、多くの人が移動する時間帯であったため、既に述べたような事態が発生したことは説明するまでもありません。
皆が目的に向かって動いており、家族や知り合いの行動もバラバラ。
安否確認も一苦労です。

皆さんにお伝えしたいのは、こういう災害時に他人事と考えずに自分に当てはめて捉えていただきたいということです。
今回は、週明けの通勤時間帯でどのような事態が発生したか、自分だったらどうなるのか、そしてどうするのか。
そして、家族とはどうやって連絡を取り合うのか。
報道などからしっかり学習して、防災対策として自分のものとして欲しいのです。
なぜそのようなことを言うかというと、これだけ多くの震災が起きているのに、非常食や防災グッズの準備などの対策を全くとっていない人があまりにも多いからです。
起きてからでは遅いのです。
災害の度に知見は蓄積されてきていますので、危機感を持たず無策でいることだけは避けて下さい。

これまでも、当ブログで繰り返し述べていますので、以下のコラムも参考にしてください。

●  阪神淡路大震災から15年
●  阪神淡路大震災から明日で20年
●  明日、阪神淡路大震災から21年


2013年4月13日に淡路島地震が起きた地震は、阪神淡路大震災の原因となった六甲・淡路島断層帯の南端の余震域で起きたもので、その関連性が議論されたこともありました。
今回の大阪北部を震源とする地震との関連はどうなのでしょうね。

 ● 薬の説明書のイラスト 285 ●


これからの季節のスイーツの定番といえば、パフェ。
先日、地元ローカル局のテレビ番組の中でも特集が組まれていたようですね。( → 初夏のスイーツは、やっぱりパフェ )

6月28日がパフェの日になっているのですが、意外なことにプロ野球のある出来事に由来しています。
1950年の6月28日に、日本のプロ野球史上初めての完全試合が達成されたんだそうです。
快挙を成し遂げた藤本英夫投手については、200勝以上の投手一覧表の一番下に名前があるな、くらいの認識しかない私です。
下から2番目 ( 201勝 ) の平松政次投手が200勝を達成した時は、雨天によるコールドゲーム。
審判がコールドゲームを宣言した瞬間に、本人がずぶ濡れになりながら万歳していたのを覚えています。

これまた意外だったのが、完全試合は1994年の槙原寛己以来、誰も達成できていないことです。
相手は広島東洋カープで、現監督及び前監督の緒方孝市、野村謙二郎、そして阪神タイガースの現監督の金本知憲などがスタメンに名を連ねている中での記録ですから、凄いですね。

元々、パフェはフランス語で「完全な」を意味する parfait という形容詞がその名の由来になっています。
細長い器に美しく盛り付けされていて、テーブルに運ばれてきた時は、なぜか笑みがこぼれます。
しかし、どうやって手を付けたらいいか戸惑いませんか ?
周囲の目を気にしつつ、パフェの攻略法に頭を巡らしながら食べるのは疲れます。
本当に完全なものなら、こんなに苦労しないのに・・。

6月後半の薬の説明書のイラストにはパフェを選んでみました。


パフェ

≪ 過去記事ウォッチング 21 ≫


先日、胆汁酸の働きを活用する全く新しい作用機序の便秘薬が登場しました。( エロビキシバット水和物 : 商品名 グーフィス )

♦♦♦♦♦

便秘胆汁酸はコレステロールを元に肝臓で作られる物質で、一度胆嚢に蓄えられます。
食事の刺激で十二指腸乳頭部から消化管に分泌され、脂質や脂溶性ビタミンなどの吸収に関与します。
そして、回腸の末端で95%が吸収されて再利用されます。
しかし、胆汁酸が回腸を通り越して大腸に入ると、大腸管腔内に水分が分泌され、腸の動きが活発になる結果、排便が促されるようになります。

下痢型の過敏性腸症候群の中に、胆汁酸の吸収障害が絡んでいるものがあるというのは、当ブログの
まだまだ奥が深い過敏性腸症候群」の中で紹介しました。
この胆汁性下痢では、主に朝食後の1~2時間後に下痢が起こり、逆に食事をしなければ下痢をしないのが特徴です。
夜間のうちにたくさん蓄えられた胆汁が、その日の最初の食事の刺激で分泌され、それが回腸で吸収できずに大腸に流れ込むため、便意を催すものと考えられています。
この病態には、コレスチミドという胆汁酸を吸着する作用のある薬を使うと下痢が速やかに改善するようです。
本来はコレステロールの薬なのですが、全く別の疾患にも応用されています。

エロビキシバット水和物もコレステロールを下げる目的で開発されたもので、回腸末端の上皮細胞にある IBAT ( ileal bile acid transporter ) の働きを阻害して胆汁酸の吸収を抑える薬です。
胆汁性下痢に似た状態を起こし、排便を促すわけですね。
そして、コレステロールを下げる名目はなく、便秘改善だけを目的として登場しました。

薬の特性上、食前に服用することが求められています。
食事の刺激で分泌される胆汁の吸収抑制をあらかじめ準備しておかないと、十分に効果が発揮できない可能性があります。

♦♦♦♦♦

実は、既存の薬でこの IBAT の働きを抑えるものがあります。
それは、糖尿病に使うメトホルミン
吸収されずにあぶれた胆汁酸で小腸のL細胞が刺激され、GLP-1 ( glucagon-like peptide-1 ) の分泌が促される結果、インスリン分泌の刺激になることがわかっています。
ですから、
エロビキシバット水和物も同様に血糖を改善させる可能性を秘めていると推測されます。
GLP-1には食欲を抑える働きもありますので、ひょっとしたらメタボにも・・。

♦♦♦♦♦

不安材料がないわけではありません。

① 副作用として腹痛が多いです。
添付文書上、発現率が19.0%となっています。

② 胆汁酸は細菌の細胞膜にダメージを与えることが知られていますし、大腸内の腸内細菌叢に変化を与える可能性があります。
元々、便秘やメタボの方は腸内細菌の多様性が低下していたり、構成が好ましいものでなかったりするようですから、それを改善するような方向に変化すればいいのですが。

③ 二次胆汁酸には発癌性があることが昔から知られています。
大腸に流れ込んだ胆汁酸が、腸内細菌によって二次胆汁酸に変化しますが、この二次胆汁酸が大腸粘膜の発癌のきっかけを作るイニシエーターやプロモーターとして働くとされています。
二次胆汁酸は、血糖や中性脂肪上昇に関与している可能性も指摘されています。
ただ、二次胆汁酸を作れ細菌の種類は限られ、複雑な菌の相互作用が必要とされていますし、胆汁酸を吸着するなどして体外へ排泄する手助けをしている腸内細菌もいるとか。
食物繊維などに二次胆汁酸を吸着する働きもあり、二次胆汁酸をそんなに恐がるものでもないと思います。


ちょっぴり懸念が残るものの、便秘以外にも可能性を秘めた面白い便秘薬が登場したものです。
 

Erin-Bode-Here-&-Now【診察室のBGM 146】


Erin Bode という人の歌声が大好きで、診察室にBGMを導入した早い段階から彼女の曲を流しています。
頰をなでるそよ風のような力の抜けた自然な優しい声に、いつも癒されています。


昨年リリースされたアルバム
「HERE & NOW」は、その彼女の声の肌触りを大切にしたのでしょうか、演奏の構成がとてもシンプル。
アコギにベースにチェロなど、ほとんどがアコースティクな弦楽器のみなんです。
簡素だけれども、彼女の魅力が最大限に引き出された贅沢さを味わえる一枚に仕上がっています。
内容は、ジャズスタンダードの曲に加え、
ポール・サイモンリッキー・リー・ジョーンズなどのアメリカンミュージックをカバーした全12曲。
その中から数曲を選んで診察室で流しています。

ジャズスタンダード曲として有名な「Someone To Watch Over Me」は、ジョージ・ガーシュウィンがミュージカル「Oh, Kay !」のために書き下ろした1926年の作品。
この曲をアコースティクギターだけをバックに唄っています。
ジャズっぽくなくて、フォークソングのようなテイストに仕上がってますね。
アルバムジャケットの裏には、使用された楽器名がわざわざ記してあるというこだわり。
全部で5本のギターが使われていますが、この曲で使われているのは「1953 MARTIN 0-18」だそうです。
使い分けているのには何か理由があるのでしょうね。

さて、この「Someone To Watch Over Me」は
「In a Sentimental Mood」( 1935年 デューク・エリントン )とは最初の7音が全く同じですよね。
あと、「P. S. I Love You」( 1934年 ゴードン・ジェンキンス ) とも最初の6音が全く一緒です。
パクリだ、いやオマージュだ、なんて今の世の中だったら論争が起こるのかも知れませんが、それぞれの曲が今でもしっかり息づいてみんなに親しまれているのは素晴らしいことだと思います。


Erin Bodeに関しては【診察室のBGM 56】で一度取り上げています。 
また、「In a Sentimental Mood」は 【診察室のBGM 33】で
シェリル・ベンティーンの作品についてコメントしています。
Clip to Evernote

〔 まだまだ使えるH2ブロッカー ・ 第一回 〕


♦♦♦ シメチジンを推す ? ♦♦♦

「えっ? 何を今さらシメチジン !?」
記事を読みながら、思わす声を上げそうになりました。

週刊文春読んだのは、週刊文春2018年6月7日号の「ベテラン医師が薦める 安くて効く薬」という特集。
古くて安価であっても非常に有用性の高い薬を取り上げた内容で、私も概ね好意的に読んでいたのです。
しかし、途中に次のようなくだりがありました。

『長尾医師がすすめるのは「H2ブロッカー」という種類の消化性潰瘍治療薬だ。(中略) 「強力な胃酸分泌抑制作用を持つPPIが登場して、穏やかな効き目のH2ブロッカーは医療現場から駆逐されて行きました。しかし、軽い消化性潰瘍であればH2ブロッカーで程よく効きます。それにシメチジンは免疫力を上げ、胃がんや大腸がんに対して延命効果があるという報告もあります」』

H2ブロッカー ( 正式にはヒスタミンH2受容体拮抗薬と言いますが、このシリーズではH2ブロッカーの通称を使いますね ) と呼ばれる種類の胃薬は、PPI ( Proton Pump Inhibitor ) が主流となった現在でも私はよく処方します。
しかし、H2ブロッカーの中でもシメチジンは使いません。
記事中にあるように、ある種のがんに対して延命効果があるという報告はずいぶん昔から知られています。
だけど、使いません。


今回と次回で、その理由を明かしていくとともに、三回目以降では、私がよく使っているH2ブロッカー2種類 ( ニザチジンラフチジン ) について解説していきたいと思います。


♦♦♦ シメチジンの歴史 ♦♦♦

日本では1982年に登場したシメチジンという薬は、医療関係者には大きなインパクトを与えました。
胃・十二指腸潰瘍がこの薬で治ってしまうからです。
それまで、消化性潰瘍って外科の手術対象でした。
胃がんなどの場合、かつては患者に告知しないまま手術をしてしまうケースがほとんどで、治療に当たって「潰瘍だから胃を切りましょう」という方便に使われていたくらいです。
H2ブロッカーの登場によって潰瘍の手術が激減し、そんなウソもつけなくなってきました。

胃・十二指腸潰瘍の成因には胃酸が絡んでおり、その胃酸の分泌にヒスタミンという物質が関与していることがわかっていました。
ヒスタミンを抑えれば胃酸の分泌が落ち、その結果潰瘍ができにくくなるのではないか、と誰もが考えます。
しかし、シメチジン登場以前のヒスタミンを抑える薬を飲んでも胃酸分泌に変化はなかったのです。

シメチジンシメチジンを開発した
ジェームス・ブラックという人は、ヒスタミンの受容体が2種類 ( H1、H2 ) あることを突き止めます ( 現在では4種類が知られています ) 。
既存の抗ヒスタミン薬はH1受容体の働きを抑えるのに対し、胃酸分泌にはH2受容体が関与していることが分かり、試行錯誤の末、1972年にH2受容体に拮抗するシメチジンの開発にたどり着きました。
ブラックは、プロプラノロールという降圧剤も開発しています。
β遮断薬と呼ばれ、交感神経のβ受容体にノルアドレナリンという物質が結合するのを妨げて、心臓の収縮力と心拍数を抑えて血圧を下げる薬です。
ターゲットとする分子を特定して疾患治療薬を創り出す手法に対し、1988年にノーベル医学生理学賞が授与されています。

私が医学部に入った時には、既にシメチジンが存在していましたし、医者になった時には、H2ブロッカーは4種類 ( シメチジンラニチジンロキサチジンファモチジン ) に増えていて、シメチジンを超える作用を持ち投与法も簡便なラニチジンやファモチジンが主流になりつつありました。
( ちなみに、タガメット・ザンタック・アルタット・ガスターという商品名です。) 
H2ブロッカー上市以前、胃・十二指腸潰瘍の治療に苦慮していた先輩方の中には、シメチジン登場のインパクトとその果たした役割に敬意を表して使い続けている人も多かったように思います。


♦♦♦ シメチジンのがんに対する作用 ♦♦♦

胃薬であるはずのシメチジンに、思いも寄らぬ効果を示した報告が1988年にデンマークからありました。
胃それは、胃がんに対する延命効果。( → こちら )
胃がんの手術後にシメチジンを1日800mg投与した群とプラセボ投与群で、1年後の生存率がそれぞれ45%と23%だったというもの。
5年生存率まで調べているので、シメチジンが発売後かなり早い段階からデータを取っていたようですね ( 英国では1976年に発売されています ) 

その後、他のがんでも延命効果があることがいくつか報告され、そのメカニズムを探る研究も始まります。

これまでにわかっていることをいくつかピックアップしてみますと、
 
● 腫瘍の増大が抑制される ( 腫瘍組織内でヒスタミン合成が増えているが、シメチジン投与で腫瘍が大きくならない 
 : Takahashi K, et al., Biochem. Biophys. Res. Commun., 2001 and 2002 )

● がんの転移を抑制する ( 血管内皮のE-セレクチンの発現をシメチジンが抑制。腫瘍細胞はE-セレクチンを手がかりに転移
 : Kobayashi K, et al., Cancer Res. 2000 Jul 15;60(14):3978-84. )

● 血管内皮細胞の管腔形成を阻害 ( 腫瘍が大きくなるのに血流が必要だが、シメチジンは腫瘍血管の新生を阻害 : Biomed Pharmacother. 59(1-2):56-60. 2005 )

● 大腸がん細胞株でのアポトーシスの誘導作用 ( アポトーシスとは平たく言うと細胞の自然死 : Dig Dis Sci. 49(10):1634-40.2004 )

といったものがあります。
良さそうな効果ばかりが並んでいますよね。

こういう報告を受けてなのでしょうが、シメチジンの他にCOX-2阻害薬 ( 解熱鎮痛薬 )・ARB ( 降圧薬 ) といった、がん治療には無関係な薬剤を組合せて、進行性腎がんや去勢抵抗性前立腺がんの治療にトライしている施設もあります。
しかし、これらのがんに関連する報告は、動物実験レベルであったり、臨床試験でも小規模であったりします。

今は、様々な疾患の治療を標準化しようという方向性にあります。
それぞれの病院や医師ごとの治療法の偏りを排除して、統一的に適正な治療を行おうとする流れです。
がん治療においても、そのためのデータが日々蓄積されていますが、皆が納得できる十分なエビデンスを持ち合わせていないシメチジンを活用しようという動きはありません。
治療の過程で処方する薬の中にシメチジンを滑り込ませている医師もいるようですが、私だったら使いません。
シメチジンを扱うのはかなり厄介で、しっかり知識を持っていないと痛い目に遭ってしまう可能性が大きいからです。


次回は、そのあたりを掘り下げてみます。 ( シメチジン、厄介さが半端ない につづく )

〔まだまだ使えるH2ブロッカー・第二回〕シメチジン、厄介さが半端ない
〔まだまだ使えるH2ブロッカー・第三回〕ニザチジン、唾液も出すし胃腸も動かす

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