野口内科 BLOG

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大腸憩室

<< 出血をきたす消化器疾患 第9回 >>



憩室下血をきたす疾患の中で大腸内視鏡医を最も悩ますのが大腸憩室からの出血ではないでしょうか。
大腸憩室症については当ブログ「宿便について考える」の第四回『大腸憩室症について』で詳しく取り上げていますので、そちらをご参照ください。
下血を来す疾患で多いのは痔の次に虚血性大腸炎である、と前回書きましたが、低用量アスピリン ( LDA ) やワルファリンを内服している人に限るとトップに躍り出るのがこの大腸憩室からの出血になります。

つい最近「学会レポート2011 その1」でも書いたばかりですが、心疾患や脳血管疾患に絡んで LDA やワーファリンといった血を固まらせないようにする薬を内服する方が格段に増えています。
これらの疾患自体が加齢とともに増えるものですが、大腸憩室も高齢者ほど多くなる傾向がありますし発生頻度も昔に比べると増してきているようです。
憩室の部分は血管の通り道であることはわかっていますが、なぜ憩室部分で出血を来しやすいのかはよくわかっていません。

血をサラサラにする薬を内服しているために血が止まりにくくなっているわけですが、大腸憩室からの出血では内視鏡的に止血を困難にしている理由があります。
憩室はほとんどの場合複数あり、窪んでいる憩室にはどこもかしこも血が溜まっていて、一体どの憩室から出血しているのか確認に手間取ることが一つ。
そして内視鏡ではすべての憩室を目視することが不可能であるためです。
提示した写真の左上に血液の貯留した大腸憩室が写っていますが、この部位は出血源ではないのです。
これまでに私が止血しえた大腸憩室出血は処置に1時間以上かかったものばかりで、半数以上は出血源を突き止められず内視鏡による止血操作をあきらめています。
止血に最も有効な手段はクリップとされていますが、先のDDWという学会において食道静脈瘤結紮術を応用した止血法が報告されていました。
抗血栓・抗凝固療法を受ける方が更に増えていくでしょうが、下血を来す疾患としてこの大腸憩室症は内視鏡医には悩み多き相手であります。

♦♦♦♦♦

悪性疾患など扱わなかったものもたくさんあるのですが、9回にわたりお届けしました出血をきたす消化器疾患はこれでおしまいとします。

  << 宿便について考える 第四回 >>


大腸憩室症これまでの説明で、腸の壁に便がこびりつくなんてあり得ないことはある程度理解していただけたものと思います。
さて、ちょっと解説を加えておきたい疾患に大腸憩室症があります。

♦♦ 大腸憩室の写真解説

憩室は大腸内視鏡では右の写真のように腸の壁の窪みとして観察されます。
大腸検査を行なうと5、6人に一人位の割合で見つかり、高齢になるほど多く認められます。
ここに便がはまり込んでいるのを検査中よく見かけます ( 写真のA ) が、いつまでも溜まっているわけではありません。
検査中にポロリと外れてくる ( 写真のB ) のもしばしばで、恐らく腸の蠕動運動などで自然に出てくるものと思われます。
宿便と呼ばれているものとは全く無関係と考えますが、一応解説しておきました。

♦♦ 大腸憩室の原因・できる場所

この憩室という窪みは大腸を栄養する血管が大腸の壁を貫通する部分に一致してできます。
写真のCで憩室に向かって血管が集中している様子がわかると思います。
この部分は腸を動かす筋肉が血管を避けているため構造上弱く、これに食物線維の少ない食事や大腸の内圧が過剰に亢進する結果、生じるとされています。
欧米人ではS状結腸に多く、日本人では盲腸や上行結腸 ( 右側結腸 ) に多くできますが、近年日本においてもS状結腸の憩室が増えてきています。
個人的には神戸時代に派手なS状結腸の憩室症の症例をかなり経験しているのですが、鹿児島ではあまり見かけません。
食生活の違いによるものではないかと考えています。

♦♦ 大腸憩室に伴う症状

憩室がある方も、そのほとんどは無症状で経過します。
問題となるのは炎症と出血です。

憩室炎が起きたときの症状は腹痛です。
憩室にはまり込んだ便が簡単に取れずにそこで細菌が増え、炎症の原因の一つになるかも知れませんが、それを明確に示したデータはありません。
欧米ではナッツやポップコーンが憩室にはまって炎症の元になるという迷信があるようです。
しかし、これは科学的に否定されています。( JAMA 2008;300(8):907-14 )
S状結腸の憩室炎を繰り返すと腸の内腔が狭くなり、腸閉塞を起こすこともあります。

憩室出血を起こす頻度は 3~5%とされています。
日本人に多い右側結腸側の憩室は出血頻度が多いとする報告もありますが、多くは自然に止血します。
ただ最近、ワーファリンやアスピリンなど血液をさらさらにする薬を服用されている人が増えてきており、憩室出血を起こす方が増えてきている印象です。
こういう方がひとたび出血を起こすと、なかなか止血しにくいので内視鏡医泣かせです。

♦♦ 大腸憩室は改善する ?

かなり古い論文ですが、大腸憩室は食物線維の多い食事をとると改善するという報告もあります。( Lancet 1977;1:664-6 )
1960年代の日本の食事は健康上理想的なものだったと評価されつつあります。
特にS状結腸に憩室があると言われたことのある方は、これらの情報を念頭に今一度食生活を見直し、食物繊維を多く含む食材を意識してとってみてはいかがでしょうか。
憩室を減らしたり合併症を予防したりできるかも知れません。


宿便について考える 第三回 「便はヒダには溜まらない」
宿便について考える 第五回 「ウンチの種類」

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