野口内科 BLOG

  鹿児島市武岡に開業して42年の野口内科です。
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機能性ディスペプシア

 ◆ 診療所ライブラリー 135 ◆


胃もたれ私が医者になった頃に多かった胃・十二指腸潰瘍胃がんなどは、ピロリ菌の除菌療法が普及したことで、随分減ってきました。
かわりに上部消化管疾患で目立ってきたのが、逆流性食道炎機能性ディスペプシア

前者は以前からあったものの、ピロリ菌陰性の人が増えたり食の欧米化が進んできた結果、目立って増えてきました。
後者は、以前なら検査しても異常ないため、気のせいだと片づけられてきた疾患です。
潰瘍やがんからいわゆる不定愁訴に研究者の目が向いてきて、疾患概念が確立してきました。
しかし「ディスペプシア」という横文字をうまく日本語に表現できないせいもあって、患者さんはもちろん、消化器を専門としない医師にももうひとつ理解が進んでいない病気です。

この両者を中心に、胃の不調についてまとめられているのが今回紹介する『「胃もたれ・胸やけ」は治せる』です。
イラストがふんだんに使われていますし、非常にわかりやすく概念や治療法、生活習慣の改善などがまとめられていて、お勧めです。

いつも思うのですが、医療系の情報は横文字や数字が多いので、断然横書きが読みやすいと思います。
この本では、多くを占める図表中においては横書き、本文は縦書きです。
こういうのを難なく読み進めることができる日本人って希有な人種ですよね。


なお、機能性ディスペプシアについては、Rome III という国際診断基準の時代のものでしたら、当ブログ「心窩部にまつわる話」に書いてありますので参考にして下さい。

2月からピロリ菌が陽性の胃炎での除菌ができるようになったことは何度もお伝えしております。
ただ、除菌には内視鏡検査が必須なんですよね。

心窩部本日から発売される機能性ディスペプシアに対する薬も内視鏡検査が必須であるという制約がついているようですね。
現首相がかつて潰瘍性大腸炎で政権を降りて入院した時に、主治医団が「機能性胃腸症」という病名でごまかしていました。
これは機能性胃腸症を患っている人に、とても深刻な病気であるかのような印象を植え付ける結果になったのではと、今でも批判的に思っています。

さて、Functional dyspepsia という英語をかつて機能性胃腸症と訳していたのですが、胃・十二指腸領域の症状に限定した疾患定義に変わったため「機能性ディスペプシア」という名称になりました。
十二指腸は腸ではないのかな、と思いつつ、この疾患名は一般の人には病態をイメージしづらいだろうなと思う今日この頃です。

機能性ディスペプシアについては、当ブログの「心窩部にまつわる話題」にて取り上げています。
古い記事ですが、是非参考にして下さい。

胃の模型写真に撮ったのは、胃潰瘍の説明に使ってくださいともらった胃の模型。
裏側には別の模型があり、逆流性食道炎にも使えるようになっています。

これに限らずほとんどの胃の構造模型にみられる間違いがあるのですが、わかりますでしょうか。
それは胃の中全体に気持ち悪いくらいに作られているヒダです。

周囲が赤く真ん中が白いの胃潰瘍のある部分を胃角部と言います。
これよりも左側、胃の出口である幽門にかけての部分は幽門前庭部と名付けられていますが、内視鏡で観察すると縦方向のヒダはこれほどはっきりと存在しません。

胃のヒダ実際の内視鏡画像を提示します。
上の弧を描いている部分が胃角部です。
その真下の部分から手前の胃体部にはヒダが確認できますが、その奥の前庭部ではヒダが追えなくなるのがおわかりでしょう。

ヒダにはどのような役割があるのでしょうか。
特殊な検査で確認されているのは、胃体部では食べ物が行ったり来たりしていること。
ヒダが食べ物の流れをガイドしている可能性があります。 
また、食べ物の有無で胃の大きさが変化しますが、 その際の蛇腹のような役割もあるのでないかと思います。
内視鏡検査では胃の動きを止める注射をしますし、食べ物があると視界不良なので絶食の状態で観察をします。
なので、検査中に消化の際の動きを肉眼で観察するのはまず無理。


前庭部では歯磨き粉チューブを絞るようなとでも表現しましょうか、砂時計のようなくびれができてそれが幽門へ向かって動いていきます。 
この動きは、注射していても観察できる場合があります。
幽門に近いほど輪状筋と呼ばれる胃の筋肉が発達していて、次の十二指腸へ内容物を送り込むような運動をするわけです。
この途中で縦方向のヒダが一時的に現れますが、普段はつるんとしています。
胃は入り口付近と出口付近で運動だけでなく、粘膜の細胞レベルでも随分違った性格を持っています。

胃の動きが乱れることが機能性ディスペプシアと呼ばれる疾患の一因とも考えられています。
消化管の運動と症状との関連性が簡単に調べられる検査法が開発されると面白いのになと思っています。 

syz1dztk.gif《 心窩部にまつわる話 4 》 


胃下垂の話の続きです。

バリウムによる検査をしなくても、内視鏡検査である程度胃下垂を推定することができます。( 内視鏡による胃下垂の診断基準はありません )
内視鏡を胃の後半部分から十二指腸にかけて進めていく場合、内視鏡は胃の大弯の壁に接触します。
図の矢印の辺りに内視鏡が当たって、Jの字に向きを変えて十二指腸方向に向かっていきます。
胃下垂の方では、内視鏡を押し進めていくと、この支点となる部分がどんどん骨盤の方に下がっていきますので、それにつれ内視鏡の挿入長が長くなっていきます。
実際の検査では、胃の出口である幽門が見えているのにも関わらず、内視鏡を進めても進めてもそこまでの距離が縮まりません。
内視鏡を挿入した長さ分だけ、胃が押し下げられているのです。

極端な胃下垂の場合、内視鏡の全長を使っても十二指腸まで届かないことすらあります。
そういう症例を、私はこれまで 2例経験しています。
ちなみに、上部消化管の内視鏡の長さは約110センチメートルです。
ちなみに、胃の入り口である噴門までは、経口内視鏡の場合だと胃下垂の有無に関わらず約40センチメートルです。

さて、機能性ディスペプシアの「食後愁訴症候群」の話です。
食後愁訴症候群は、

 1. 通常量の食事での食後の胃もたれ
 2. 早期飽満感 ( 食べ始めて早い段階で食べた量以上に胃がいっぱいになる感じ )

のどちらか、あるいは両方があることが診断の基準となります。
他に上腹部の張り、吐き気、げっぷなども診断の手掛かりとなります。
このような方に内視鏡を実施しますと、先に述べた内視鏡で胃下垂が推測される以外に所見が何もないという方が結構いらっしゃる印象があります。

胃下垂の方に概ね共通することがあります。
それは腹筋が弱いということ。
おなかの中をある程度自由に動き回れる胃を外側から支えているのが腹筋の役割の一つではないのだろうか・・・。
医学的な根拠はありませんが、これは俗説として広く知られており、胃下垂の方に尋ねてみると腹筋が弱いと答える方の割合が非常に高いのは事実です。
腹筋の弱い方は、大腸内視鏡の挿入にも苦労することが多い傾向にあります。

食後愁訴症候群では、食事開始時の適応性弛緩 ( 食べ物に備えて胃が膨らむこと ) や排出遅延 ( 消化したものを十二指腸に送り込むのが遅れること ) などの消化管運動異常が原因として考えられています。
運動異常があるから胃下垂になるのか、腹筋が弱く胃下垂となることが運動異常を引き起こすのか、あるいは消化管運動と胃下垂は関係がないものなのか。
消化管の働きと腹筋の関係も医学的な目で調べていくことが重要なのかも知れませんし、食後愁訴症候群の治療の一つのヒントになるかも知れません。

ちなみに、早期飽満感には漢方薬の六君子湯がかなり有力な治療手段です。
特に中年以降の女性にはよく効く印象があります。

病態に応じて柴胡桂枝湯と六君子湯を上手に使い分けると、機能性ディスペプシアでお困りの症状をずいぶん緩和することができます。


znpo2mpt.gif《 心窩部にまつわる話 3 》


前回は機能性ディスペプシアの「心窩部痛症候群」に絡んだ内容でした。
機能性ディスペプシアのもう一つの「食後愁訴症候群」を考える前に、胃下垂について考えてみたいと思います。

診断基準はあるものの、医師に疾患として認知されているわけでもなく、治療も基本的に施されないのが胃下垂です。

胃下垂の診断は、胃の透視によって行われます。
右図の矢印の部分を胃角部と言いますが、ここが骨盤の最上端よりも下に位置している場合に胃下垂との診断が下されます。
胃が骨盤内まで下がってきているのですが、皆さんの想像以上ではないかと思います。
実際、胃下垂の方がおなかいっぱいに食事を摂ると、臍より下がぽっこり膨らむのです。

透視を見ていると、バリウムの入り始めはどんな方でも胃の位置はほぼ一緒の印象です。
つまり、空腹時の胃の位置は、皆さん大差はありません。
しかし、胃下垂の方はバリウムの量が増えるにつれ、胃がどんどん下がっていきます。
日常でも恐らく食べ物が入り、その重みで下がっていくのだろうと考えられます。

胃は固定された臓器ではなく、腹腔内で大きく移動することが可能です。
胃は口にした食べ物を一旦蓄えるために膨らんだり、消化するために大きく蠕動したりします。
胃が固定されてしまうと、これらの働きが十分発揮できないですよね。
一方、手前の食道と胃に続く十二指腸は、胃とは異なってしっかりと固定されています。
食道が固定されていないと、胸腔内の心臓や肺、大動脈といった臓器の働きに影響が出かねません。
十二指腸には肝臓からつながる胆管と、膵臓からの膵管の出口があり、わざわざ腹腔をという空間を出て背中側に回り込み、これらを通って出てくる消化液を受け取りにいくような形をとっています。
「体の形態には意味がある」と以前述べましたが、臨床に長く携わってきての実感です。

すみません、遅筆なもので続きは改めて。


nxsm_x7v.gif《 心窩部にまつわる話 2 》


我々は、患者さんの訴えをあれこれ聞き取りながら、病気が何であるかを絞り込んでいきます。
上手に聞き出すことで、疾患を8割方診断できるとも言われています。
そして、症状から疑った疾患を元にして必要な検査を行い、結果に応じて治療法を選択していきます。

心窩部に症状があって、患者さんが胃が悪いのだと思い込んで病院に来られても、我々は即、胃に病気があると疑うわけにはいきません。
もちろん、胃の疾患である場合が多いのですが、他の疾患でも心窩部に痛みが出ることがあるからです。
心筋梗塞で心窩部に痛みがくることがありますし、急性虫垂炎や胆石症、尿路結石、子宮付属器炎などで心窩部痛を初発症状とすることもあります。

このように、痛みの原因となっている場所とは異なる部位に痛みがでることを「関連痛」と呼んでいます。
なぜこのようなことが起こるかは、はっきりしたことはわかっていません。
現時点で最も有力な説を簡潔に言うと、脳の勘違いということになるでしょうか。
皮膚や内臓に分布する末梢神経の情報が脊髄に伝えられますが、圧倒的に皮膚からの情報が多いので、脊髄に入ってきた情報を脳が誤認識するから、と考えられています。

強い心窩部痛があるのに調べても何も見つからないことがあります。
この場合、安倍元首相もかかった (!?) という機能性ディスペプシアである可能性があります。
最も新しい Rome III という国際的診断基準では、機能性ディスペプシアは「食後愁訴症候群」と「心窩部痛症候群」に大別されます。
心窩部痛があるのに調べても何もない場合に、このRome III の診断基準を満たせば、心窩部痛症候群ということになります。
治療は投薬が主体となりますが、一定した治療法はありません。
何度か薬を変えてみてようやく症状が落ち着く場合もあります。
これまでの経験上、柴胡桂枝湯という漢方薬が劇的に効くことが多いですから、一度試してみる価値があると思います。
中には症状が改善せずに病院をころころ替わる方もいらっしゃいますが、内服薬だけに頼るのではなく、食事や日常のストレスなど生活習慣を見直すことも必要になってくる場合があります。


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