野口内科 BLOG

  鹿児島市武岡に開業して41年の野口内科です。
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除菌

きも『ピロリ菌除菌後、プロトンポンプ阻害薬 ( 以下 PPI ) を長期に服用すると胃がんのリスクが高まる( 本論文はこちら ) 。

先日、このような論文が Gut という雑誌に掲載されました。
PPIを長く連用するほど胃がんのリスクが高まり、ハザード比が1年以上で5.04、3年以上で8.34にもなるというもの。
PPIと同様に胃酸の分泌を抑えるH2ブロッカーという種類の薬ではハザード比が0.72で、このような傾向はなかったようです。

我々、消化器医には衝撃的な内容です。
ピロリ菌の除菌は、胃・十二指腸潰瘍の再発や胃がんの発症を予防するために行うものです。
でも、菌がいなくなると胃が本来の働きを取り戻して酸分泌が活発になるため、胃もたれや胃食道逆流症 ( 逆流性食道炎 ) を起こすことがあります。
そのため、どうしても酸分泌を抑える薬が必要になるケースがあるのです。


以前から、酸分泌抑制薬の長期連用の安全性には疑問が投げかけられていました。
「手術で胃を全摘しても生きていられるし問題はないのでは」とは消化器疾患の分野で高名な先生の言葉なのですが、実際、臨床の場において長らく処方していて困る場面に出くわしたことはほとんどありません。
しかし、これまでに
・ビタミンB12や鉄の吸収阻害
・胃酸による殺菌作用の低下に伴う肺炎や腸管感染症の増加
・骨折や認知症の増加
などの可能性が指摘されています。

丁寧にみていくと、ビタミンや鉄の吸収阻害、感染症の増加のエビデンスはありませんし、骨折については増加と変化なしの相反する報告があります。
認知症に関しても、診療記録からPPIの服用の有無で認知症の発生率の差をみた研究で、因果関係をはっきりさせたものではありません。


今回の報告で、ハザード比があまりに大きいのには驚いたのですが、作用機序はまだ未解明ですし、あくまで『ピロリ菌除菌後』という状況下での話です。
今後の研究の進展を見守りたいと思います。

ピロリピロリ菌除菌の適用が拡大されたのが1年前の2月22日のことでした。( → 「ピロリ菌除菌の適用範囲が広がったけれども」)
今年は間もなく除菌の新しいパック製剤が発売となります。

これまで各社の薬を組み合わせて除菌することは可能だったのですが、間違いなく服用してもらうために一次除菌に関しては一社が独占して発売していたパック製剤に頼っていたのが現状です。
選択肢が増えるのは嬉しいことですね。
薬も小さく除菌率も若干良くなるであろうことに期待しています。
ただ、先行品と同様にクラリスロマイシンの用量が異なる2種類を出してくるのはどうなんでしょう。
というのも、クラリスロマイシンが400mgでも800mgでも除菌率に有意差が出ていないからです。

さて、先日のことですが、他院で除菌をしたけれども不成功だったので当院で二次除菌をして欲しいという方がいらっしゃいました。
話を聞いていて、おやっと思ったのですが、内服中はアルコールは飲むなと指導されたらしいのです。
これは二次除菌に使うメトロニダゾールについての注意事項ですから、いきなり二次除菌の薬を服用した可能性が否定できません。
二次除菌に使う薬の組み合わせの方が除菌率が高いという点に着目しているのでしょうが、安易な使用は二次除菌率の低下を招きかねません。
ルールを逸脱しないようにお願いしたいものです。

ピロリピロリ菌が感染していても、潰瘍など特定の疾患がなければ除菌ができないという制限がありましたが、22日から胃炎であっても除菌可能となりました。
当たり前のことがようやく堂々とできるようになったわけです。( → 胃炎でもピロリ除菌、間もなく )

注意点があります。
除菌するにあたっての条件として「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に用いる際には、ヘリコバクター・ピロリが陽性であること及び内視鏡検査によりヘリコバクター・ピロリ感染胃炎であることを確認すること」という文言があるのです。
つまり、内視鏡検査が必須となります。
最近はネットでピロリ菌診断キットが手に入るようですが、 これで陽性に出たから除菌してくれと来院されてもダメということです。
検査は苦痛の少ない経鼻内視鏡、それも鼻に優しい富士フイルム製をお勧めします。
当院はもちろん
富士フイルム製
ブログでも何度も取り上げているのはご承知かと思います。

除菌の対象となる人が格段に増えるのに、問題がいくつか残されています。
まず、保険で認められているのが一次と二次の除菌法しかないこと。
二次除菌までに除菌がうまくいかなかった場合どうするのか。
また、ペニシリン等に対するアレルギーで、認められている除菌手段が使えない場合はどうするのか。
これらが解決できていません。

そして、除菌判定です。
ガイドラインでは「除菌終了後、4週間以降経過」してから判定を受けるよう推奨していますが、これが曲者。
除菌が不成功でも、数が減っていたり coccoid form と言って菌が丸まって休眠状態になったりすることで、検査に引っかからずに消えましたよと判定されてしまうケースがあるのです。
数が増えたり菌が再活動したりしする頃に判定を受けると白黒はっきりするわけですが、これが4週では短いだろうというのが大方の消化器医の意見。
私は最低12週開けて判定しております。
別施設で 8週ほど開けて判定したケースで、陰性と出たのに後になってやっぱりこれは除菌できていないぞという症例をちらほらみます。
このガイドライン、見直した方がいいと思います。
ましてや自分で手に入れた診断キットで自己判定なんて絶対にしないで下さいね。 

腹痛今年に入ってピロリ菌を数年前に除菌したにも関わらず、胃潰瘍が再発した例が続きました。
いずれも近親者に不幸が続いたり、緊急入院になったりということが契機になっています。
消化性潰瘍発生の最も大きな要因はピロリ菌であることは間違いありませんが、ストレスもやはり無視できないなと思った次第。

報道によると、来月にはピロリ菌陽性の胃炎についても除菌の保険適用がなされるようです。
除菌療法が広く普及すれば、将来日本人の胃がんが激減するのは間違いありません。 
ピロリ菌の存在を明らかにした論文が出て今年でちょうど30年。
次の30年で胃の疾患の様相も大きく変わることでしょう。

実際に保険適用が認められたら、また改めて話題に取り上げてみたいと思います。

元気な胃先月末にピロリ菌の除菌療法について、胃炎の段階でも保険適用がなされるように製薬メーカー各社が申請を出したというニュースがありました。
これは嬉しいニュースです。
今のところピロリ菌の感染が確認できても、胃や十二指腸潰瘍がある場合、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌内視鏡治療後胃でないと保険が使えないのです。( → 参考 )

日本人の胃癌の9割はピロリ菌が原因とされています。
つまり、ピロリ菌が日本人の胃からいなくなれば胃癌の発症は今より10分の1に減ることになります。
内視鏡検査が日常的に行われている現在、 我々は早い段階で癌を見つけて可能ならば内視鏡治療を行なって胃を切除しなくてすむように努力しています。
でも将来、こんな努力もしなくてもいい時代が来るのかも知れません。
もしかしたら胃の内視鏡検査自体もあまり行われなくなるかも。

とにかくピロリ菌感染胃炎段階での治療が実現することを望みます。


話は変わりますが、業界用語で「保険適応」と「保険適用」という言葉が混在しています。
昔は前者がよく使われており私も何の疑問もはさまずに使っていましたが、日本語として正しい後者を最近よく見かけるようになってきました。
お役所のほうでしっかりと用語の統一を図ってもらいたいなと思います。

ついでに言っておくと「癌」と「がん」は実は使い分けがあるようで、特に年配の先生方はしっかり区別されています。
しかし最近は「ガン」と表記するケースもあり、知らない方も多いようです。
どういう使い分けかは自分で調べてみましょう。

2010070317003810863.gif今月は消化器疾患に絡んだトピックスがいくつかあります。

今回は、ピロリ菌除菌の保険適応疾患が増えたことについて。
これまでは胃や十二指腸潰瘍がある場合に限って除菌が認められていましたが、7月1日より以下の疾患についても可能となりました。

 ① 胃MALTリンパ腫
 ② 特発性血小板減少性紫斑病
 ③ 早期胃癌に対する内視鏡治療後胃

いずれも潰瘍ほどポピュラーではないためこの恩恵にあずかれる方はそう多くはないと思いますが、ずいぶん以前から除菌療法の有効性は指摘されていたものばかりです。

なお残る問題はピロリ菌がいるというだけでは除菌ができないことでしょう。
日本人の胃がんの9割はピロリ菌が原因とされています。
つまり日本人の胃からピロリ菌が消えてしまえば胃がん患者は10分の1にまで減るということです。
ピロリ菌陽性の人すべてを対象に除菌療法を実施するのと、それを行わずに胃がんの発症を減らさないのとどちらが医療コストがかかるか明白でしょう。
そういう観点から考えても除菌療法の保険適応の幅がもっと広がることを期待します。

なお、最近テレビでピロリ菌に感染しているかどうかは血液検査でわかると言っていたようで問い合わせもあります。
確かに血液検査でピロリ菌に対する抗体検査は出来ますが、除菌の対象が上記の②を除いて胃や十二指腸の疾患があることが前提となります。
ですから、胃の内視鏡検査を実施してその際にピロリ菌のチェックを行なうのが基本かと思います。
ピロリ菌感染の有無だけを気にするのではなく、もしピロリ菌がいるのなら胃のコンディションは一体どうなっているのかまでを確かめるのが大切なことです。

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